35彩票网登陆-柳叶刀:晚期右半结直肠癌新选择——选择性内放射治疗

时间:2020-01-11 18:24:02

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35彩票网登陆,全球每年约有100万新发结直肠癌患者,其中转移性结直肠癌(mcrc)占40-50%,mcrc患者的5年生存率为13%。肝转移是mcrc最常见的转移部位,也是导致患者死亡的最常见原因。过去20年,系统性治疗的进步,使得mcrc患者的预后有所改善,但仍不可治愈。对于mcrc合并肝转移的患者,高级别的证据表明提高肝脏局部的控制率可以延长患者的总生存。肝转移灶完全性切除的患者,5年的生存率约为35-40%。

目前,结直肠癌肝转移可以进行局部手术的患者仅为20%。在众多治疗手段中,选择性的内照射(sirt)可能可以改善局部控制率,使得肿瘤缩小以期可以手术。为评估一线选择性内照射联合化疗能否提高结直肠癌肝转移患者的总生存,进行了3项随机对照临床研究foxfire,sirflox和foxfire-全球研究。近期,3项研究的汇总生存分析结果发表在《lancet oncology》杂志上。此次全球研究,旨在探索sirt联合folfox化疗对比单用folfox一线治疗mcrc是否能延长患者总生存。方法

foxfire,sirflox和foxfire-全球研究是随机iii期临床研究。

入组标准

包括组织学确认的crc,仅合并肝转移,或肝转移为主要转移灶,肝外转移病灶较局限,预计生存时间3个月或以上。

实验设计

3个研究均为1:1随机,分配接受folfox化疗或folfox联合sirt:

foxfire:奥沙利铂改良方案oxmdg

sirflox和foxfire-全球研究:系统性folfox化疗采用folfox6方案。sirt在第一周期第3或第4天或第二周期第3或第4天进行。患者可以接受贝伐珠单抗治疗,单纯化疗组从第1周期开始,sirt+化疗组从第4周期开始。

结果

在1103例itt人群中,844例(77%)患者死亡,3个研究的死亡患者比例如下:foxfire研究81%(296/364),sirflox研究80%(424/530),foxfire-全球研究59%(124/209)。folfox化疗组死亡比例为78%(433/554),folfox+sirt组为75%(411/549)。 folfox+sirt组和folfox化疗组的中位生存期分别位22.6m(95%ci 21.0-24.5)和23.3m(21.8-24.7);hr=1.04(95%ci:0.90-1.19;p=0.61),见图2a,2c。单独分析3个临床研究,各个研究均为发现两组的os存在差异,单纯分析各个研究中仅合并肝转移的亚组,两组的os亦不存在差异。

图2a,c. 两组os对比

进行预先设定的各亚组os分析,包括转移部位,肝转移程度,年龄,性别,who ps评分,是否为原位肿瘤,原发肿瘤部位,是否接受贝伐珠蛋壳治疗,转移的时间,总结见图3.

图3. 各亚组os分析的结果

itt人群中,941例(85%)患者观察到影像学进展或进展前死亡,3个研究分别为:foxfire研究84%(304/364),sirflox研究85%(452/530),foxfire-全球研究89%(185/209)。总体而言,folfox组中467例(85%)患者进展,folfox+sirt组中474例(86%)进展。两组的pfs无显著差异,folfox+sirt组和单纯folfox化疗组的中位ofs分别为11.0个月(95%ci:10.2-11.8)和10.3个月(95%ci:9.7-10.9);hr=0.90;95%ci:0.79-1.02;p=0.11,见图2b,d。

图2b,d:两组的pfs对比

单纯folfox化疗组的549例患者中,271例(49%)首次进展部位为肝脏;folfox化疗+sirt组的554例患者中,173例(31%)首次进展部位为肝脏。肝脏首次进展的累积发生率,folfox化疗+sirt组低于单纯化疗组,见图4a。在前12个月中,肝脏进展的累积发生率,联合组对比单纯化疗组分别为22%和39%。首次进展为肝外进展或进展前死亡的患者比例,folfox化疗+sirt组高于单纯化疗组,见图4b。在前12个月中,肝脏进展的累积发生率,联合组对比单纯化疗组分别为33%和19%。

图4. 4a. 影像学评估肝进展的累积发生率;4b. 非肝脏进展或进展前死亡的累积发生率

itt人群中,68%(746例)患者取得客观缓解(cr或pr),其中folfox化疗+sirt组为72%(400/554),folfox单纯化疗组为63%(346/549);两组有统计学差异,or=1.52;95%ci:1.18-1.96;p=0.0012. 此外,联合治疗组中,肝脏取得客观缓解的概率高于单纯化疗组,or=1.78;95%ci:1.37-2.31,p<0.0001.

结论

在仅合并肝转移或肝转移为主的mcrc患者中,在一线folfox方案的基础上联合sirt,相比于单纯化疗,不能改善患者的总生存。因此,在不加选择的mcrc患者中,早期应用sirt联合化疗不能作为常规推荐。为进一步评估sirt在mcrc患者中的应用价值,后续需要严格筛选患者,考虑在化疗后采用sirt进行巩固。

点评

在本研究刊出的同时,《柳叶刀·肿瘤学》杂志同时邀请德国马丁路德大学的hans-joachim schmoll教授进行同期述评。schmoll教授指出,sirt的局部效果是明确的,有更高比例的患者取得了orr,且降低了首次肝进展的风险,但是这一局部疗效并不能转化为患者pfs和os的获益,即使是在仅合并肝转移的患者。在右半结肠癌的患者中,

folfox+sirt组的os显著更优,hr=0.67;95%ci:0.48-0.92,这一信息是非常有意义的,可以指导后续的临床研究,从而探索出如何优化右半结肠癌患者的生存。对于左半结肠癌患者,sirt用于一线不是最佳选择,但是sirt用于非一线的挽救治疗,仍然是有适应症的。

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样品瓶与球体

sir-spheres y-90树脂微球小瓶和微球的微观视图

微球通过肿瘤的主要血液供应由数百万直接注射到肝肿瘤,其中它们被卡在位于肿瘤内和周围的小血管中。

进入肿瘤的球体

sir-spheres y-90树脂微球直接输送到肝肿瘤

微球体向肿瘤细胞发射高剂量的辐射以摧毁它们。该方法的靶向性使得医生能够在使用正常放射治疗的同时向肝肿瘤提供高达40倍的辐射,同时避免伤害周围的健康肝组织。

肿瘤辐射

sir-spheres y-90树脂微球发射辐射杀死肿瘤

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